Min familie og min bolig:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Sådan plejer jeg at komme rundt (f.eks. bil, cykel, kørestol, bus):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Nogle af de vigtigste roller jeg har, eller har haft i livet (f.eks. forælder, partner, mentor, bedsteforælder, søskende, arbejdskollega, ven):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Sådan vil jeg gerne fejres, når jeg har fødselsdag:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Nogle af de ting, som jeg tror på som menneske (f.eks. livsanskuelser, værdier):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Højtider, der er vigtige for mig (f.eks. religiøse traditioner, helligdage):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Dette holder jeg af (f.eks. bestemte aktiviteter, musik, årstider):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Dette gør mig bekymret og urolig:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
For at berolige mig, når jeg er urolig, kan du måske:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Min personlighed gennem livet er karakteriseret ved:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Det er vigtigt for mig at stemme (f.eks. ved folketingsvalg, menighedsråd, kommunevalg):
Ja: ___________________________________________
Nej: ___________________________________________
Fjernsynsprogrammer, som jeg helst ikke vil gå glip af :
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Jeg har gennem livet været aktiv med (f.eks. frivilligt arbejde, kirkeligt arbejde, passe børn og børnebørn, idrætsforening, byggeprojekter, musik, film):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Det er vigtigt for mig at være en aktiv del af samfundet
Ja: __________________________________________
Nej: __________________________________________
Mit syn på fremtiden (forventninger, at blive gammel, drømme):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
