Jeg ønsker, at følgende inddrages i min pleje
(f.eks. pårørende, en anden person der skal høres ved vigtige beslutninger):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Jeg vil gerne selv have indflydelse på den pleje, jeg tilbydes
(f.eks. tidspunkt, hvor jeg får hjælp, hvem jeg helst vil hjælpes af):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Tilbud, som vil jeg gerne vil være en del af
(f.eks. træning, opfordring til kulturelle aktiviteter):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Behandlingsformer, som jeg er kritisk overfor eller ikke vil modtage
(f.eks. blodtransfusion, transplantationer):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Mine erfaringer med behandling og sygdom
(f.eks. operationer, genoptræning, medicin):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
